Author: user
Last saved by: Rybicki
Company: Urząd Miejski w Lipnie

Załącznik nr 4 do SIWZ

Nazwa i adres Wykonawcy:

	

Imię i nazwisko osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli:

Informacja dotycząca wykonanych w okresie ostatnich 5 lat robót odpowiadających swoim rodzajem i wartością robotom budowlanym stanowiącym przedmiot zamówienia
( dołączyć potwierdzenie prawidłowego wykonania robót: listy referencyjne, protokoły bezusterkowego odbioru robót, itp. ).

Lp. | Nazwa Zamawiającego | Rodzaj robót | Wartość brutto* | Termin
| | | | rozpoczęcia | zakończenia
*) niepotrzebne skreślić

							..................................................................
         ( podpis i pieczęć )

.........................................., dnia ...................................